1 ـ اختلالات فشار خون شايعترين عارضه ي طبي در حاملگي است كه تقريباً در 7 % تا 10 % بارداري ها اتفاق مي افتد .

2 ـ اختلالات فشار خون با مرگ و مير مادري و پري ناتال برجسته همراه است و بعنوان طيف وسيعي از اختلالات يا دامنه اي از بالا رفتن مختصر فشار خون تا فشار خون شديد با اختلال عملكرد چند ارگان ظاهر مي شود .

3 ـ كميته واژه شناسي كالج زنان و مامايي آمريكا ( ACOG ) فشار خون در حاملگي را اينگونه تعريف مي كند :

الف ـ فشار خون سيستوليك mmHg 140 يا بيشتر يا افزايش 30 ميليمتر جيوه يا بيشتر از فشار پايه كه در نيمه ي اول بارداري تاييد شده باشد .

ب ـ فشار خون دياستوليك mmHg 90 يا بيشتر يا افزايش 15 ميليمتر يا بيشتر از حد پايه كه در نيمه ي اول بارداري تاييد شده باشد .

ج ـ فشار خون قطعي يا آستانه افزايش در فشار بايد حداقل 2 بار به فاصله 6 ساعت مشاهده شود .

د ـ اگر فشار خون در نيمه اول بارداري نا شناخته است ، ديدن فشار خون mmHg 90/140 بعد از هفته 20 حاملگي ، فشار خون ناشي از حاملگي ( PIH ) تلقي مي شود .

ه ـ كميته همچنين در نظر مي گيرد كه افزايش 20 ميليمتر جيوه در فشار خون متوسط شرياني 105 ميليمتر جيوه يا بيشتر بعنوان تشخيص PIH است .

4 ـ خطوط راهنماي طبقه بندي اختلال فشار خون حاملگي توسط ACOG طبق زير است :

الف ـ فشار خون ايجاد شده ناشي از حاملگي

1 ) پره اكلامپسي

الف ـ خفيف

ب ـ شديد

2 ) اكلامپسي

ب ـ فشار خون مزمن قبل از حاملگي ( با هر اتيولوژي )

ج- فشار خون مزمن ( با هر اتيولوژي ) سوار شده PIH

1 ) پره اكلامپسي سوار شده

2 ) اكلامپسي سوار شده

5 ـ تعاريف زير در طبقه بندي اشاره شده قبلي به كار مي رود :

الف ـ پره اكلامپسي : افزايش فشار خون با ادم غير طبيعي ، پروتئينوري يا هر دو

ب ـ اكلامپسي : پيشرفت به تشنج يا كما در بيماران با علائم و نشانه هاي پره اكلامپسي بدون ساير علل تشنج .

ج ـ فشار خون مزمن بيماراني با افزايش پايدار فشار خون به ميزان حداقل mm Hg 90/140در 2 بار قبل از هفته 20 حاملگي و بيمار با فشار خوني كه بيش از 6 هفته بعد از زايمان پايدار بماند .

د ـ پره اكلامپسي يا اكلامپسي سوار شده : پيشرفت پره اكلامپسي يا اكلامپسي در بياران با تشخيص فشار خون مزمن

ه ـ فشار خون حاملگي : يعني فشار خوني كه در نيمه دوم حاملگي يا در 24 ساعت اول بعد از زايمان بدون ادم يا پروتئينوري ظاهر مي شود و ظرف 10 روز بعد از زايمان فشار خون طبيعي مي گردد

6 ـ دو شكل شايع تر فشار خون در زير است :

الف ـ PIH ، اختلالي است كه در حاملگي ظاهر مي شود با زايمان از بين مي رود

ب ـ فشار خون مزمن قبل از حاملگي ، بدون ارتباط همزمان با حاملگي مي باشد كه ممكن است براي اولين بار در حاملگي تشخيص داده شود و با زايمان نيز از بين نمي رود .

پره اكلامپسي

اتيولوژي

پره اكلامپسي اختلالي است كه با اتيولوژي ناشناخته كه ويژه حاملگي انسان است . تئوري هاي زيادي در باره اتيولوژي آن مطرح شده است كه شامل موارد زير است :

1 ـ جفت غير طبيعي

2 ـ پديده ايمونولوژيك

3 ـ اختلالات انعقادي

4 ـ تطابق غير طبيعي قلبي عروقي

5 ـ عوامل تغذيه اي

6 ـ عوامل ژنتيك

7 ـ تخريب آندوتليال عروق

8 ـ متابوليسم غير طبيعي پروستاگلاندين

شيوع

1 ـ پره اكلامپسي اختلالي ويژه حاملگي انساني است .

2 ـ انسيدانس گزارش شده بر اساس معيار تشخيصي و جمعيت مورد مطالعه محدوده اي از 2% تا 35% دارد .

3 ـ اصولا بيماري خاص زنان جوان اول زا است .

4 ـ شيوع در ايالات متحده 6% تا 7% تمام حاملگي ها است .

عوامل خطر

گرچه اختلافات جغرافيايي و نژادي در شيوع گزارش شده است ، چندين عامل خطر به عنوان مستعد كننده پره اكلامپسي تشخيص داده شده است .

1 ـ نولي پارتي

2 ـ حاملگي چند قلو

3 ـ تاريخچه خانوادگي پره اكلامپسي يا اكلامپسي

4 ـ فشار خون يا بيماري كليوي قبلي

5 ـ ديابت

6 ـ ئيدروپس جنيني غير ايمونولوژي

7 ـ حاملگي مولار

8 ـ پره اكلامپسي قبلي بخصوص دور از ترم

پيشگيري از پره اكلامپسي

1 ـ اين واقعيت كه اتيولوژي پره اكلامسپي نا شناخته باقي مانده ،‌ پيشگويي پره اكلامپسي را از قبل مشكل تر كرده است .

2 ـ بيش از 100 تست بيوفيزيكي ، كلينيكي و بيوشيميايي در مقالات جهاني براي پيشگويي پره اكلامپسي گزارش شده است اما ارزش پيشگويي آن ضعيف است .

الف ـ فشار متوسط شرياني ( MAP ) در هفته 20 بيش از 90 ميليمتر جيوه

ب ـ فشار خون دياستوليك در سه ماهه دوم بيش از 80 ميليمتر جيوه

ج ـ Rollover test در هفته 28 تا 32

د ـ انفوزيون آنژيوتانسين 11 هفته در 26 تا 30

1 ) تست آنژيوتانسين 11 يك پروسه تهاجمي است كه به آنفوزيون اين منقبض كننده عروق در هفته 26 تا 30 حاملگي و اندازه گيري بعدي فشار خون دياستوليك نياز دارد .

2 ) مثبت يا منفي شدن تست بستگي به مقدار آنژيوتانسين 11 است كه در نتيجه آن فشار خون دياستوليك 20 ميليمتر جيوه يا بيشتر افزايش مي يابد .

3 ) چندين تحقيقات ارزش تست آنژيوتانسين 11 را در پيشگويي PIH بررسي كردند .

4 ) تست 90 % تا 95 % اختصاصي است اما حساسيت آن با شيوع بالاي مثبت كاذب ، متغير است .

5 ) در اين تست چند عامل ، مثل سن حاملگي با اختلاف نتايج بدست آمده در تست هاي سريال تاثير مي گذارند .

6 )‌ بعلاوه ، يك پروسه تهاجمي است و براي استفاده باليني مناسب نيست .

تشخيص

1 ـ بطور مرسوم ،‌ پره اكلامپسي بعنوان ترياد هيپر تانسيون ، پروتئينوري و ادم توصيف شده است .

2 ـ بهر حال ، پره اكلامپسي بصورت طيفي از علائم و نشانه هاي باليني به تنهايي و يا تركيبي ، وجود دارد كه تشخيص را مشكل مي كند .

الف ـ فشار خون

1 )‌ افزايش غير طبيعي فشار خون علامت برجسته ( hallmark ) مرسوم براي تشخيص بيماري است و معيار فشار خون براي پره اكلامپسي زودتر ظاهر مي شود .

2 ) پروتئينوري واضح افزايش بيش از 300 ميلي گرم در نمونه ادرار 24 ساعته تعريف مي شود .

3 ) وقتي تشخيص پره اكلامپسي بر اساس معيار پروتئينوري به تنهايي داده مي شود . توصيه اينست كه دفع پروتئين ادرار 24 ساعته بيش از 5 گرم در نظر گرفته شود .

ج ـ ادم

1 )‌ افزايش وزن زياد ( بيش از 2 پوند در هفته در سه ماهه سوم ) ممكن است اولين علامت پره اكلامپسي باشد .

2 ) ادم متوسط مشخصه 80 %‌ حاملگي هاي notmotensive است .

3 ) بعلاوه ، 40 % بيماران اكلامپسي دانشگاه Tennessee Memphis قبل از شروع حمله تشنج ادم نداشتند .

3 ـ تشخيص زود پره اكلامپسي مداخله بموقع را براي بهبودي سرانجام مادري و پري ناتال در بر دارد .

4 ـ اين مطلب دليل تناوب ويزيتهاي اواخر حاملگي جهت تشخيص زود را تقويت مي كند .

5 ـ شكل 1 ـ 11 يك مثال الگوريتم است براي اداره بيمار normotensive كه علائم و نشانه هاي پيشرفت به طرف پره اكلامپسي را دارد .

(((((((((شكل 1 ـ 11 )))))))))))))))

اداره پره اكلامپسي

1 ـ وقتي تشخيص پره اكلامپسي داده شد ، درمان قطعي طراحي زايمان است زيرا تنها درمان بيماري است .

2 ـ اهداف غايي درمان بايد هميشه اول سلامت مادر و سپس زايمان نوزاد رسيده اي را در بر گيرد كه نياز به مراقبت ويژه و طولاني نداشته باشد .

3 ـ تصميم گيري بين درمان انتظاري و زايمان فوري است كه معمولاً بستگي به يك يا يبشتر از عوامل زير دارد :

الف ـ شدت پروسه بيماري

ب ـ آمادگي براي ليبر

ج ـ سن حاملگي جنين

د ـ وضعيت مادر

و ـ نمره بيشاب سرويكس

يك مثال الگوريتم براي اداره بيمار نرموتنسيو كه علائم و نشانه هاي هشدار پيشرفت به طرف پره اكلامپسي را نشان مي دهد .

پره اكلامپسي خفيف

1 ـ تمام بيماران با تشخيص پره اكلامپسي بايد در زمان تشخيص براي ارزيابي وضعيت مادري و جنيني بستري شوند .

3 ـ بنابراين بيماران پره اكلامپسي خفيف كه سرويكس مناسب دارند يا نزديك ترم هستند بايد تحريك ليبر براي زايمان شوند .

الف ـ حتي اگر وضعيت براي تحريك ليبر مناسب نباشد ، حاملگي نبايد بعد از ترم ادامه يابد ( بيش از 40 هفته حاملگي ) زيرا جريان خون جفتي رحمي زير حد مطلوب است .

ب ـ اداره مطلوب پره اكلامپسي خفيف دور از ترم مورد اختلاف زياد است .

ج ـ بطور عموم ، عدم توافق قابل ملاحظه اي درباره نياز به بستري كردن در مقابل درمان سرپايي ،‌ استفاده از داروهاي ضد فشار خون و استفاده از سداتيوها و پروفيلاكسي ضد تشنج وجود دارد .

د ـ براي بيماري كه پره اكلامپسي خفيف با جنين نارس دارد ، هدف درمان بايد موارد زير باشد :

1 ) تاخير پروسه هيپرتانسيون مادر يا جنين را به خطر نمي اندازد .

2 ) فرصت دادن به جنين كه رسيده شود تا پتانسيل بقاي نوزاد افزايش يابد .

3 ) اجازه دادن به سرويكس تا رسيده شود و به اين طريق احتمال زايمان واژينال افزايش يابد .

ه ـ درمان اين بيماران بايد به سمت اداره سرپايي يا بستري هدايت شود .

1 ) درمان سرپايي براي بيماراني قابل قبول است كه مي توانند ويزيت هاي متناوب ارزيابي آزمايشگاهي و مانيتورينگ فشار خون مناسب را در خانه داشته باشند .

2 ) بيماران و كساني كه پيشرفت نامطلوب سرپايي دارند نياز به بستري كردن دارند .

3 ) هر دو موقعيت ( مادر و جنين ) براي پره اكلامپسي خفيف در رژيم زير توصيه مي شود .

الف ـ ارزيابي مادري

ـ معاينه فيزيكي

1 ـ فشار خون هر 4 تا 6 ساعت در روز

2 ـ پروتئين ادرار با معرف روزانه

3 ـ ارزيابي ادم صورت يا پا روزانه

4 ـ توزين روزانه وزن

ب ـ تاريخچه بيمار

علائم قريب الوقوع اكلامپسي يا سندرم HELLP ( هموليز ،‌ بالا رفتن انزيمهاي كبدي ، پلاكتهاي پايين )‌ شامل موارد زير است

ـ سردرد هاي اكسي پوت يا فرونتال مقاوم

ـ اختلالات ديد

ـ درد ربع فوقاني راست يا اپي گاستر

ج ـ ارزيابي آزمايشگاهي

ـ شمارش هماتوكريت و پلاكت يك يا دو بار در هفته

ـ تست هاي عملكرد كبد يك يا دو بار در هفته

ـ جمع آوري ادرار 24 ساعته در زمان تشخيص ولي 1 تا 2 هفته

ـ ارزيابي جنين

1 ـ ارزيابي حركت جنين روزانه ( شمارش تكان )‌

2 ـ NST دو بار در هفته

3 ـ BPP در صورت NST غير واكنشي

4 ـ ارزيابي حجم مايع آمنيوتيك هر هفته

5 ـ ارزيابي اولتراسوند رشد جنين هر 3 هفته

 

4 ـ در صورتي كانديد القاي زايماني در نظر گرفته مي شود كه سن حاملگي به 37 هفته برسد ، جنين رسيده باشد و وضعيت سرويكس مطللوب باشد .

الف ـ همچنين در صورتي كانديد القاي زايمان است كه فشار خون دياستول علي رغم درمان نگهدارنده به بالا رفتن ادامه دهد .

5 ـ بيمار PIH خفيف در صورتي بالاي 37 هفته پيگيري مي شود كه ارزيابي جنين طبيعي و موقعيت سرويكس نا مطلوب باشد .

6 ـ شكل 2 ـ 11 يك مثال الگوريتم براي اداره بيمار پره اكلامپسي خفيف است .

((((((((((((((((شكل 2 ـ 11 ))))))))))))))))))))))))

 

پره اكلامپسي شديد

1 ـ مسير باليني پره اكلامپسي شديد معمولاً با بدتر شدن پيشرونده حال مادر و جنين مشخص مي شود .

2 ـ اين حاملگي ها معمولاً با افزايش ميزان مرگ و مير و ناخوشي پري ناتال همراه است .

3 ـ غالب عوارض جنين يا نوزادي به تاخير رشد داخل رحمي جنين و نارسي مربوط است.

4 ـ موارد زير معيار تشخيص پره اكلامپسي را بيان مي كند :

الف ـ فشار خون سيستوليك بيش از 160 ميليمتر جيوه يا دياستوليك بيش از 110 ميليمتر جيوه در دوبار حداقل با فاصله 6 ساعت در بيمار در حال استراحت رخ مي دهد .

ب ـ پروتئينوري بيش از 5 گرم جمع آوري در ادرار 24 ساعته يا بيش از 3 گرم در حداقل 2 نمونه اتفاقي clean-catch حداقل هر 4 ساعت يك بار

ج ـ اليگوري ( كمتر از 400 ميلي ليتر در 24 ساعت )

د ـ اختلال مغزي يا بينايي

ه ـ درد اپي گاستر

و ـ ادم ريه يا سيانوز

ي ـ ترومبوسيتوپني

( برگرفته از ACOG technical bulletin no.91 )

5 ـ چون تنها درمان پره اكلامپسي شديد زايمان است ، توافق عمومي براي زايمان در تمام بيماراني است كه سن حاملگي بالاي 34 هفته باشد يا شواهدي از رسيدگي ريه يا ديسترس جنين قبل از زمان وجود داشته باشد .

6 ـ در اين وضعيت ، درمان منطقي شامل موارد زير است :

الف ـ دارو درماني مادر جهت پيشگيري از تشنج

ب ـ كنترل فشار خون مادر در حدود بي خطر

ج ـ القاي ليبر جهت شروع زايمان

7 ـ از طرف ديگر ، اداره بيماران با بيماري شديد دور از ترم ( كمتر از 34 هفته ) خيلي مورد اختلاف نظر است .

الف ـ بعضي از مراكز زايمان را به عنوان درمان قطعي براي تمامي موارد بدون در نظر گرفتن سن حاملگي در نظر مي گيرند

ب ـ بعضي طولاني كردن حاملگي در تمامي بيماران دور از ترم را توصيه مي كنند تا يك يا بيشتر از موارد زير بدست آيد :

1 ) رسيدگي ريه جنين

2 ) زجر جنين

3 ) زجر مادر

4 ) هفته حاملگي به 34 مي رسد

8 ـ تمام بيماران پره اكلامپسي شديد بايد جهت مشاهده نزديك موقعيت مادر و جنين در بخش ليبر و زايمان پذيرش شوند .

9 ـ تمام بيماران سولفات منيزيوم داخل وريدي جهت پيشگيري از تشنج دريافت كنند .

10 ـ شكل 3 ـ 11 يك مثال الگوريتم براي اداره بيمار پره اكلامپسي شديدي است .

(((((((((((شكل 3 ـ 11 ))))))))))))))))))))))

 

پره اكلامپسي شديد در سه ماهه دوم

1 ـ گاهي بيمار در هفته 28 حاملگي يا قبل از آن به طرف پره اكلامپسي شديد پيشرفت مي كند .

2 ـ اين حاملگي ها با مرگ و مير بالاي مادري و پري ناتال همراه است و تصميم گيري جهت درمان را براي هر متخصص مامايي مشكل مي كند .

3 ـ درمان فوري موجب افزايش فراوان مرگ و مير و ناخوشي پري ناتال مي شود ، در حالي كه تلاش تهاجمي جهت تاخير زايمان موجب ناشي شديد مادري مي شود .

4 ـ شكل 4 ـ 11 يك مثال الگوريتم براي اداره بيمار پره اكلامپسي شديد در سه ماهه دوم است .

((((((((((((((شكل 4 ـ 11 ))))))))))))))))

 

پيشگيري از پره اكلامپسي

1 ـ گزارشات و تجربيات كلينيكي زيادي در باره استفاده از روش هاي مختلف جهت پيشگيري يا كاهش شيوع پره اكلامپسي وجود دارد .

2 ـ روش هاي استفاده شده شامل موارد زير است :

الف ـ محدوديت نمك با درمان و پروفيلاكتيك ديور تيك

ب ـ آسپرين كم دوز

ج ـ كلسيوم تكميلي

د ـ خوردن ماهي يا روغن evening primrose

3 ـ چون اتيولوژي بيماري ناشناخته است ، روش هاي گزارش شده جهت اصلاح پاتوفيزيولوژي غير طبيعي پره اكلامپسي در جهت پيشگيري از بيماري يا بهتر شدن سير آن بكار رفته است .

4 ـ مطالعات متعدد در چند مركز در دست اقدام است اما هنوز توقف عمومي روي روش مطلوب پيشگيري يا بهتر شدن اين بيماري وجود ندارد .

اكلامپسي

1 ـ اكلامپسي بعنوان پيشرفت تشنج يا كماي غير مرتبط با ساير وضعيت هاي مغزي در دوران حاملگي و بعد از زايمان در بيماران با علائم و نشانه هاي پره اكلامپسي تعريف مي شود .

2 ـ خطرات تشنج در حاملگي قرن ها است كه به اثبات رسيده است .

3 ـ محدوده شيوع از 1 در 100 تا 1 در 3448 حاملگي گزارش شده است .

4 ـ شيوع آن در زنان نولي پار غير سفيد با وضعيت اقصادي اجتماعي پايين افزايش مي يابد .

5 ـ در دانشگاه Tennessee at Memphis ،‌ يك مركز ارجاع شهري ، شيوع اين اختلال در 30 سال گذشته به ميزان 1 در 300 حاملگي ثابت باقي مانده است .(((((((((شكل4ـ11))))))))))))))

6 ـ بهر حال ، با در نظر گرفتن تعداد حاملگي در آن منطقه ، شيوع واقعي حدود 1 در 1600 حاملگي است .

7 ـ براي بيماراني كه مراقبت دوران بارداري داشتند ، شيوع حدود 1 در 800 بيمار است.

8 ـ تشنج هاي اكلامپسي يك تهديد كننده اورژانسي حيات است .

9 ـ اصول اساسي درمان اكلامپسي بررسي موارد زير است :

الف ـ حمايت عملكرد هاي قلبي ريوي

1 ) باز بودن راه هوايي و اطمينان از اكسيژن رساني مادر بايد ارزيابي و برقرار شود .

2 ) در صورت نياز ساكشن استفاده شود و بيمار جهت پيشگيري از صدمه با بالا بودن نرده هاي اطراف تخت و بالشك نرم محافظت شود .

3 ) بايستي اكسيژن جهت بهبود غلظت اكسيژن مادري و افزايش اكسيژن هنگام زايمان به جنين تجويز شود .

ب ـ كنترل تشنج و پيشگيري از عود تشنج

1 ) تمايل طبيعي پزشكان در برخورد با بيمار اكلامتيك اين است كه با از بين بردن فعاليت تشنج فورا درمان را شروع نمايند .

2 ) اين فلسفه نه تنها غير عاقلانه است بلكه بالقوه براي بيمار خطر ناك است .

3 ) سولفات منيزيم وريدي داوري انتخابي براي تشنجات ناشي از اكلامپسي در ايالات متحده است .

الف ـ مزيت مهم ، شامل بي خطري نسبي مادري و جنيني در صورت استفاده مناسب است .

ب ـ در غالب موارد مادر بيدار و هوشيار است و رفلكس حنجره سالم است كه به حفاظت مادر در مقابل مشكلات اسپيراسيون كمك مي كند .

ج ـ چندين رژيم استفاده از سولفات منيزيم براي پيشگيري از تشنجات وجود دارد . دو تا از شايع ترين موارد استفاده شده در زير است :

ـ رژيم مشهود داخل وريدي توسط sibai در دانشگاه Tennessee Memphis

ـ رژيم داخل اضلاني كه توسط Pritchard در بيمارستان مموريال پاركلند در دالاس تگزاس استفاده مي شود .

د ـ رژيم sibai

ـ يك دوز اوليه ي داخل وريدي 6 گرم سولفات منيزيم ( mgso4.vH2o ) كه 6 گرم در 150 سي سي سرم قندي رقيق از طريق انفوزيون ، پمپ هر 20 تا 30 دقيقه تجويز مي شود .

ـ اگر تشنجات بيمار بعد از شروع انفوزيون سولفات منيزيم عود كند ، يك روز بعدي 4 ـ 2 گرم طي 5 تا 10 دقيقه انفوزيون مي شود .

ـ در انتها دوز نگهدارنده سولفات منيزيم ( wain aenance ) 3 ـ 2 در ساعت مي باشد .

ـ محدوده انفوزيون بر اساس سطوح سريال منيزيم سرم و معاينه فيزيكي تعيين مي شود

ه ـ رژيم داخل عضلاني Pritchard براي پره اكلامپسي شديد و اكلامپسي شامل موارد زير است :

ـ 4 گرم سولفات منيزيم وريدي طي 5 ـ 3 دقيقه و 10 گرم عضلاني به عنوان دوز اوليه كه با دوز نگهدارنده 5 گرم عضلاني هر 4 ساعت دنبال مي شود .

ـ براي پره اكلامپسي خفيف ، 10 گرم سولفات منيزيم عضلاني به عنوان دوز اوليه تجويز مي شود كه با دوز نگهدارنده 5 گرم هر 4 ساعت دنبال مي شود . سپس فشار خون بايد هر 5 دقيقه ثبت شود .

5 ) بيماران دريافت كننده سولفات منيزيم نياز به مانيتورينگ از نظر سميت دارو دارند .

6 ) منيزيم توسط كليه ها دفع مي شود و اختلال در عمل كليه موجب تراكم سمي مي شود . سميت منيزيم با انجام موارد زير پرهيز مي شود :

الف ـ تصديق عملكرد مناسب كليه با ارزيابي برون ده ادرار در ساعت .

ب ـ ارزيابي سريال وجود رفلكس تاندوني عميق پاتلا

ج ـ مشاهده دقيق تعداد تنفس

د ـ مانيتورينگ سريال سطوح منيزيم سرم

7 ) در صورتي كه مسموميت منيزيم مشكوك باشد موارد زير بايستي انجام شود :

الف ـ فوراً انفوزيون سولفات منيزيم قطع شود .

ب ـ اكسيژن تكميلي تجويز شود .

ج ـ سطح سرم منيزيوم ارزيابي شود .

8 ) اگر مسموميت منيزيم تشخيص داده شود ، 10 ميلي ليتر گلوكونات كلسيوم 10 % داخل وريدي ( در مجموع 1 گرم )

الف ـ اين دارو بايد به آرامي داده شود ( براي مثال ml/min 5 ـ 2 ) تا از هيپوتانسيون و براديكاردي اجتناب شود .

ب ـ كلسيوم به طور رقابتي منيزيم را در محل الحاق عصبي مهار مي كند اما بعلت متغير بودن غلضت سرمي ، تاثير آن موقتي است .

9 ) در صورتي كه سطح منيزيم بالا باقي بماند ، علائم مسموميت منيزيم متعاقب كلسيم تكرار مي شود .

10 ) در صورت تشخيص توقف تنفسي ، احياي فوري شامل انتوبه و تهويه كمكي انديكاسيون دارد .

ج ـ اطلاح هيپوكسي و اسيدمي مادري

1 ) هيپوكسي و اسيدي ناشي از موارد زير است :

الف ـ تكرار تشنجات

ب ـ تضعيف تنفسي ناشي از مصرف داروهاي ضد تشنج چند تايي

ج ـ آسپيرآسيون

د ـ يا تركيب اين عوامل

پ ـ اگر كاهش مناسب در فشار خون 20 تا 30 دقيقه بعد از دوز اوليه ظاهر شود يك دوز تكراري يا افزايشي تا 10 ميلي گرم هر 20 تا 30 دقيقه داده شود .

ج ـ نيفيديپين

ـ نيفيديپين يك آنتاگونيست كانال كلسيم است .

ـ نيفيديپين عملكرد كليه را با اثر سودمند بر دفع ادرار در پره اكلامپسي در بعد از زايمان بهبود مي بخشد .

ـ دادن 10 ميلي گرم نيفيديپين زير زباني شروع اثر 3 دقيقه و نقطه اوج 1 ساعت دارد .

ـ نيفيديپين 10 تا 20 ميلي گرم خوراكي هر 3 تا 4 ساعت تجويز مي شود

ـ كاهش شديد فشار خون با تجويز آهسته داخل وريدي گلوكونات كلسيم به طور نسبي اصلاح شود .

د ـ نيتروپروسايدسديم

ـ نيتروپروسايد سديم با تداخل ورود كلسيم و عمل داخل سلولي آن ، عضله صاف شريان و وريد را بطور مساوي شل مي كند .

ـ شروع اثر فوري است و طول مدت اثر خيلي كوتاه است (‌ 1 تا 10 دقيقه )

ـ بيماران پره اكلامپسي تمايل به حجم داخل عروقي پايين دارند كه مخصوصاً به اثرات آن حساس هستند و دوز انفوزيون آغازين g/kg/min 2/0 است كه نسبت به دوز استاندارد g/kg/min 5/0 زنان غير حامله ارجح است .

Iv – محصولات متابولسيم دار سيانيد و تيوسيانات است .

ه ـ شروع پروسه زايمان

1 ) چون درمان قطعي پره اكلامپسي و اكلامپسي تخليه رحم است بيماران پس از پايداري حال عمومي براي زايمان ارزيابي مي شوند .

2 ) زايمان واژينال بجز كنترانديكاسيون ها ي مامايي روش ارجح زايمان است .

الف ـ انفوزيون اكسي توسين براي القا يا تحريك ليبر همزمان با انفوزيون سولفات منيزيم تجويز مي شود .

3 ) اكسيژن كمكي با ماسك صورت يا با بگ ذخيره اكسيژن I/MIN 10 ـ 8 تجويز شود .

الف ـ يك ماسك با ذخيره كردن اكسيژن غلظت اكسيژن نزديك 100 % مقدار I/MIN 10 ايجاد مي كند .

4 ) از آنجائيكه وضعيت اسيد ـ باز به وسيله اناليز گاز خوني شرياني ارزيابي مي شود اكسيژن مادر بطور غير تهاجمي با تعيين اكسيژن از طريق داخل جلد در منطقه نبض دار اندازه گيري مي شود .

د ـ كنترل هيپرتانسيون شديد

1 ) هدف از درمان فشار خون شديد پيشگيري از حوادث عروقي مغز مادري و نارسايي احتقاني قلب بدون مخاطره انداختن جريان خون مغزي يا جريان خون رحمي جفتي است كه قبلاً در اكلامپسي پايين آمده است .

2 ) گرچه عامل زمينه اي بطور كامل شناخته شده نيست فشار خون در پره اكلامپسي به وضوح نتيجه اي از انقباض عروقي عمومي است .

3 ) خواص داروهاي ضد فشار خون قابل استفاه در اورژانسهاي هيپرتانسيون در حاملگي شامل شروع اثر سريع مدت اثر كوتاهتر آنها است .

الف ـ لابتالول

ـ لابتالول يك آنتاگونيست رقابتي در رسپتورهاي بعد از سيناپسي آلفا ـ 1 ـ آدرنرژيك و بتا آدرنرژيك است .

ـ لابتالول قابل دسترس در شكل خوراكي و داخل وريدي است .

ـ لابتالول شروع اثر سريع دارد و موجب كاهش ملايم فشار خون مي شود ، بنحوي كه بندرت افت شديد فشار خون ايجاد مي كند .

ـ لابتالول در بيماران بلوك قلبي بالاتر از درجه I‌ كنترانديكه است .

ـ لابتالول در هر نوبت بصورت 20 تا 80 يلي گرم بولوس داخل وريدي تجويز مي شود .

ب ـ هيدرآلازين

ـ هيدرآلازين يك متسع كننده مستقيم عروقي است

ـ هيدرآلازين داخل وريدي يك شروع اثر 10 تا 20 دقيقه با نقطه اوج 60 دقيقه و طول مدت اثر 4 تا 6 ساعت دارد .

ـ هيدرآلازين در بولوسهاي تزريقي با دوز شروع 5 ميلي گرم تجويز مي شود

ج ـ دستورالعمل انفوزيون اكسي توسين براي پره اكلامپسي و اكلامپسي مشابه شكل رايج در بيماران است ولي به علت محدوديت مايع ، اكسي توسين با غلظت و دوز بيشتر در دقيقه تنظيم شود .

د ـ مانيتورينگ مداوم جنيني انجام شود .

3 ) عوارض جانبي نوزادي در هنگام زايمان با تجويز سولفات نميزيم مادر شامل موارد زير است .

الف ـ افت فشار خون

ب ـ هيپوتوني

ج ـ تضعيف تنفسي

د ـ خواب آلودگي

ه ـ كاهش رفلكس مكيدن

4 ) براي بيماران دريافت كننده سولفات منيزيم متخصص اطفال و پرستار نوزاد فراخوانده شود .

5 ) در صورت مشكوك بودن به مسموميت منيزيم به نوزاد گلوكونات كلسيم تجويز شود .

6 ) متعاقب زايمان ، بيمار در اتاق بهبودي تحت مشاهده دقيق براي 24 ساعت مراقبت شود .

7 ) در اين زمان بايد سولفات منيزيم ادامه يابد و علائم حياتي مادر و جذب ـ دفع هر ساعت كنترل شود .

8 ) بعضي از بيماران بعلت افزايش خطر ادم ريه ناشي از مايع زياد جابه جايي مايع و پايين آمدن عملكرد كليه نياز به مانيتورينگ هموديناميك ويژه و تهاجمي دارند .

9 ) تجويز سولفات منيزيم تا بهبودي فشار خون دفع ادرار ادامه يابد و حواس پنج گانه مورد توجه قرار گيرد .

اكلامپسي بعد از زايمان

1 ـ تقرباً 25 % موارد اكلامپسي بعد از زايمان با بيشترين احتمال در 48 ساعت اول از زايمان رخ مي دهد .

2 ـ اكلامپسي ديررس بعد از زايمان بعنوان وقوع تشنج بيش از 48 ساعت بعد از زايمان در بيماران با علائم و نشانه هاي پره اكلامپسي تعريف مي شود .

الف ـ در صورت تاييد اكلامپسي بعد از زايمان ، درمان همانند تشنجات قبل از زايمان است .

ب ـ درمان مهاجمتر فشار خون امكانپذير است زيرا خطر مربوط به افت جريان خون رحمي جفتي در بيمار بعد از زايمان وجود ندارد .

ج ـ درمان سولفات منيزيم بايد 24 تا 48 ساعت از شروع حمله تشنج ادامه يابد .

عوارض اكلامپسي

1 ـ چندين عارضه مادري با تشنجات اكلامپسي شامل موارد زير وجود دارد :

الف ـ كنده شدن زود رس جفت

ب ـ ادم ريه

ج ـ نارسايي حاد كليه

د ـ پنوموني آسپيراسيون

ه ـ خونريزي داخل مغزي

و ـ جدايي رتين

ي ـ پارگي هماتوم زير كپسولي كبد

2 ـ كنده شدن زود جفت شايعترين ( 5 % تا 10 % ) و خونريزي داخل مغز جدي ترين عارضه است .

3 ـ خوشبختانه بيشتر عوارض بعد از زايمان با درمان مناسب برطرف مي شوند .

سندرم HELLP

1 ـ در سالهاي زيادي هموليز تست هاي غير طبيعي عملكرد كبد ، ترومبوسيتوپني بعنوان عوارض پره اكلامپسي و اكلامپسي شناخته شده اند .

2 ـ در 1982 Weixstein 29 مورد پره اكلامپسي شديد و اكلامپسي را با اين موارد غير طبيعي توصيف كرد .

3 ـ او پيشنهاد كرد كه مجموعه علائم و نشانه ها اصطلاح يك ماهيت جدا از پره اكلامپسي شديد ايجاد مي كنند و بدين ترتيب سندرم HELLP را ابداع كرد :

الف ـ H براي hemolysis

ب ـ EL براي elevated liver enzymes

ج ـ LP براي low platelets

4 ـ اختلافات قابل ملاحضه اي در باره زمان شروع و نوع و درجه غير طبيعي بودن آزمايشات مورد استفاده در تشخيص سندرم HELLP وجود دارد .

5 ـ در تلاش براي استاندار كردن تشخيص سندرم HELLP ، محققين دانشگاه Tennessee Memphis معيار استفاده از مقادير بيش از سه انحراف معيار از حد متوسط رادال بر غير طبيعي بودن در نظر گرفتند . معيار هاي آنها براي تشخيص سندرم HELLP خلاصه شده است .

6 ـ شيوع پره اكلامپسي شديد يا اكلامپسي همراه با سندرم HELLP در محدوده 2 % تا 12 % گزارش شده است .

7 ـ در بيماران با سندرم HELLP علائم و نشانه هاي گوناگون شامل موارد زير ظاهر مي شوند :

الف ـ درد اپي گاستر يا ربع فوقاني راست

ب ـ تهوع يا استفراغ

ج ـ نشانه هاي شبيه سندرم ويرال غير اختصاصي

د ـ سابقه ناخوشي در چند روز قبل از ظهور

8 ـ درك اين نكته مهم است كه پره اكلامپسي شديد ( فشار خون سيستوليك بالاي 160 ميلي متر جيوه ، فشار خون دياستوليك بالاي 100 ميلي متر جيوه ) يك يافته پايدار يا حتي شايع در سندم HELLP نيست .

9 ـ بعنوان نتيجه ، اغلب اين بيماران به عناوين مختلف داخلي و جراحي مثل آپانديسيد ، گاستروانتريست ، پيلونفريت يا هپاتيد ويروسي تشخيص اشتباه داده مي شوند .

اداره سندرم HELLP

1 ـ بيماران سندرم HELLP دور از ترم به مركز مراقبتي مجهز ارجاع داده شود و شروع درمان همانند بيمار پره اكلامپسي شديد مي باشد .

2 ـ در زير يك طرح درمان قبل از زاينان براي سندرم HELLP است .

الف ـ وضعيت مادر ارزيابي و تثبيت شود

1 ) در صورت ضهور كوآگولوپاتي منتشر داخل عروقي ، كوآگولوپاتي اصلاح شود .

2 ) پروفيلاكسي ضد تشنج با سولفت منيزيم داده شود .

3 ) درمان هيپرتانسيون شديد شروع شود .

4 ) درصورت مشكوك بودن به هماتوم زير كپسول كبد CT يا اولتراسوند شكم انجام شود .

ب ـ سلامت جنين ارزيابي شود .

1 ) NST

2 ) BPP

3 ) پلويمتري اولتراسونوگرافي

ج ـ در صورت سن حاملگي زير 35 هفته ، رسيدگي ريه جنين ارزيابي شود .

1 ) اگر ريه رسيده بود انجام زايمان

2 ) درصورت نارسي درمان با استروئيد ها

3 ـ در صورتي كه سندرم بالاي 34 هفته بروز كند يا شاهدي از رسيدگي جنين يا ديسترس جنين موجود باشد يا مادر قبل آن در زايمان باشد ، زايمان درمان قطعي است .

4 ـ بدون شواهد آزمايشگاهي DIC و فقدان رسيدگي ريه جنين ، به بيمار 2 روز استروئيد براي تسريع رسيدگي ريه داده مي شود و سپس زايمان 48 ساعت بعد انجام مي شود .

5 ـ بهرحال ، وضعيت مادر و جنين به طور مداوم در اين دوره بايد ارزيابي شود .

هيپر تانسيون مزمن

1 ـ اداره زن هيپرتانسيون مزمن بايد قبل از حاملگي شروع شود .

الف ـ در صورتي كه بيمار هيپرتانسيون مزمن در نظر دارد حامله شود به او توصيه مي شود كه فشار خون او چند بار چك شود تا علت و شدت فشار خون او قبل از حاملگي تعيين شود

ب ـ به علاوه ، پاسخ او به داروهاي ضد فشار خون بررسي شود و داروهايي با پتانسيل ايجاد عوارض جانبي به روي جنين ( مهار كننده هاي آنزيم برگرداننده ـ آنژيوتانسين )‌با ساير داروها جايگزين شود .

ج ـ سپسش بيمار راهنمايي شود كه مراقبت دوران بارداري را بعد از تاييد حاملگي طلب كند .

د ـ اين كار تعيين دقيق سن حاملگي همانند شدت هيپرتانسيون در سه ماهه اول را ممكن مي كند .

2 ـ بيماراني كه براي اولين بار در حاملگي ويزيت مي شوند ، قدم اول درمان شامل ارزيابي و پيگيري تفصيلي و تاعيين اتيولوژي و شدت هيپرتانسيون است .

الف ـ به بيماري كليوي ، ديابت ، بيماري تيروئيد و سرانجام حاملگي هاي قبلي توجه شود . ( پره اكلامپسي سوار شده ، زايمان نارس ، جداشدن زودرس جفت ، سرانجام پري ناتال )

علل هيپرتانسيون مزمن در حاملگي

((((((((((((((((((شكل)))))))))))))))))

 

درمان

1 ـ هدف اوليه در درمان بيماران هيپرتانسيون كاهش خطرات مادري و كسب بقاي مطلوب پري ناتال است .

2 ـ اين هدف نا فرمول بندي يك پروتوكل پايه شامل موارد زير به دست مي آيد :

الف ـ مراقبت زود قبل از زايمان فراهم شود .

ب ـ ارزيابي متناوب قبل از زايمان انجام شود.

ج ـ زايمان به موقع انجام شود .

د ـ در زمان شروع مراقبت و در ويزيت هاي بعدي بيمار توسط يك متخصص تغذيه ديده شود و آموزش راجع به احتياجات تغذيه اي ، افزايش وزن و دريافت سديم داده شود .

ه ـ اجتناب از سيگار و كافئين به بيمار توسيه شود .

و ـ بيمار درصورت امكان به استراحت كافي در روز تشويق شود .

ي ـ در صورتي كه بيمار انگيزه ي خوبي دارد بايد جهت تعيين فشار خون توسط خودش آموزش داده شود .

4 ـ برنامه ويزيت هاي پره ناتال بر اساس وضعيت مادر و جنين تنظيم مي شود .

الف ـ ارزيابي مادر ي شامل سريال هماتوكريت ، اسيد اوريك ، كشت ادرار و تست ادرار 24 ساعته حداقل درهر سه ماهه است .

ب ـ ارزيابي جنين شامل سريال سونوگرافي براي رشد و ارزيابي قبل از زايمان جنين با NST يا BPP يا هر دو است .

ج ـ ارزيابي جنين بايد در هفته 26 حاملگي شروع شود و سپس هر هفته يا بيشتر اغلب بر اساس وضعيت جنين تكرار مي شود ( پره اكالامپسي سوار شده ، مشكوك به تاخير رشد جنين ) .

د ـ نياز به انجام تست بيوفيزيكال فقط وقتي است كه NST غير واكنشي باشد .

ه ـ آمينوسنتز براي ارزيابي رسيدگي ريه جنين كاربرد دارد .

5 ـ حاملگي تا ترم يا تا شروع پره اكلامپسي سوار شده ( اسيد اوريك بيش از mg/dl 6 و پروتئينوري بيش از h24/gr1 ) يا تاخير رشد جنين يا زجز جنين ادامه مي يابد .

الف ـ پيشرفت پره اكلامپسي سوار شده انديكاسيوني جهت بستري كردن فوري بيمار است .

ب ـ درمان بعدي به شدت پره اكلامپسي و سن حاملگي جنين بستگي دارد .

ج ـ پيشرفت پره اكلامپسي سوار شده شديد در تمام زنان با سن حاملگي بيش از 34 هفته انديكاسيون زايمان دارد .

د ـ در صورت پره اكلامپسي سوار شده قبل از اين زمان ( 34 هفته ) ، حاملگي به طور محافظه كارانه با ارزيابي روزانه مادر و سلامت جنين پيگيري مي شود .

خطرات مادري و جنيني

1 ـ حاملگي عارضه دار شده با هيپرتانسيون مزمن خطر زيادي براي پيشرفت پره اكلامپسي سوار شده و كنده شدن زود رس جفت دارد .

2 ـ شيوع پره اكلامپسي سوار شده محدوده اي از 7/4 % تا 52 % گزارش شده است كه به شدت هيپرتانسيون در شروع حاملگي و معيار تشخيصي استفاده شده براي پره اكلامپسي سوار شده بستگي دارد .

3 ـ شيوع كنده شدن زودرس جفت محدوده اي از 45/0 % و 9/1 % براي هيپرتانسيون خفيف غير پيچيده و بين 3/2 % و 10% براي بيماران هيپرتانسيون شديد پيچيده گزارش شد .

4 ـ بروز هر دو عارضه بالا تحت تاثير استفاده از داروهاي ضد فشار خون نمي باشد .

5 ـ عليرغم اين خطرات ، بيش از 85 % زنان فشار خون بالا حاملگي هاي بدون عارضه دارند .